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원래 당뇨병 약이었는데···‘살 빼는 약’ 되고 GLP-1 치료제 쓰기 힘든 당뇨 환자들 [의료 돋보기]

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작성자 행복이 댓글 0건 조회 2회 작성일 26-07-03 22:29

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‘살 빼는 약’으로 알려진 ‘위고비’에겐 쌍둥이 같은 존재가 있습니다. 같은 세마글루타이드(semaglutide) 성분의 ‘오젬픽’이라는 약이죠. 식사 후 장에서 분비돼 뇌에 포만감을 알리고 혈당을 낮추는 역할을 하는 호르몬인 글루카곤 유사 펩타이드(GLP-1)와 비슷한 작용을 할 수 있게 만들어졌습니다. 미국 식품의약국(FDA)에서 먼저 승인을 받은 것은 당뇨병 치료제로 쓰인 오젬픽입니다. 이후 이 약이 체중 감량에도 효과를 보이면서 용량을 더 늘려 비만 치료제 위고비로도 나온 것이죠.
오젬픽 같은 GLP-1 계열 당뇨병 치료제는 국내에서도 국민건강보험 적용을 받을 수 있습니다. 국내 30세 이상 당뇨병 환자가 600만명을 넘었고, 합병증 예방과 장기적인 예후 개선을 위해 일찍부터 당뇨병을 집중 치료해야 할 중요성도 커지는 상황이 반영됐습니다. 의료계의 최신 당뇨병 진료지침도 심부전, 만성 콩팥병, 죽상경화성 심혈관질환 등 동반질환에 따라 GLP-1 계열 치료제를 우선 사용하도록 권고하고 있습니다. 다만 2011년 만들어진 ‘당뇨병 약제 보험급여 일반원칙’이 환자의 상태에 따라 다양한 치료제를 쓸 수 있게 된 환경의 변화를 따라가지 못한다는 지적이 나옵니다.
지난 1일 대한당뇨병학회와 한국의학바이오기자협회가 연 ‘당뇨병 환자 치료 기회 확대 위한 신약 처방 지침 개정 심포지엄’에선 의료현장에서 당뇨병 치료 및 관련 연구를 담당하는 전문가들이 모여 최신 진료지침을 반영해 건강보험의 적용 기준을 개정해야 한다는 목소리를 냈습니다. 특히 15년 전 마련된 기준에 따르면 먹는 약으로 ‘메트포민’만 우선 사용하고 이후에 다른 약제와 병용하거나 인슐린 치료를 단계적으로 추가하도록 하고 있는데, 이런 원칙이 너무 경직돼 있다는 얘기가 나왔습니다.
조영민 대한당뇨병학회 진료지침이사(서울대병원 내분비대사내과 교수)는 “메트포민은 안전하고 경제적인 약제지만, 환자의 동반질환과 임상적 위험에 따라 SGLT2 억제제나 GLP-1 제제 등 예후 개선 효과가 입증된 약제를 우선 고려해야 하는 상황이 늘고 있다”면서 “모든 환자에게 메트포민을 일률적으로 우선 적용하는 것은 환자 중심 접근과 맞지 않는다”고 지적했습니다.
학회의 최신 진료지침은 당뇨병 치료에 있어 혈당 수치 조절에만 중점을 두지 말고 당뇨병의 다양한 동반질환에 맞게 효과가 입증된 여러 약제를 우선 쓰는 쪽으로 바뀌었습니다. 조 이사는 “당뇨병 치료는 혈당 조절, 체중 조절, 저혈당 예방, 합병증 예방 및 치료, 부작용, 비용, 환자의 선호와 치료 지속 가능성 등을 함께 고려하는 종합적 전략으로 발전하고 있다”면서 “다만 새로운 치료제와 임상 근거가 빠르게 축적되는 데 비해, 국내 약제 승인과 보험급여 기준은 답보 상태여서 최신 근거에 기반한 치료가 실제 환자에게 전달될 수 있도록 제도적 개선이 필요하다”고 말했습니다.
또한 건강보험 적용 기준이 일종의 장벽처럼 작용해 제한된 선택지 안에서 처방이 이뤄지는 구조적 한계가 있다는 지적도 나옵니다. 하나의 약만 쓰지 않고 다양한 치료제를 함께 쓰는 것이 더 합리적인 상황에서도 건강보험 기준의 제약 때문에 환자 상태에 맞춰 조기부터 치료 효과를 높이는 방법을 쓰기 어려울 때가 많다는 얘기죠.
김종화 대한당뇨병학회 보험이사(부천세종병원 내분비내과 과장)는 “현행 보험급여 일반원칙은 메트포민을 초기 치료제로 두고 특정 약제 조합을 제한하며, GLP-1 제제 사용에도 선행요법이나 체질량지수 등 요건을 두고 있어 실제 임상에서 다양한 환자 특성을 반영하기 어렵다”면서 “결국 ‘무엇이 가장 적절한 약제인가’보다 ‘무엇이 급여가 되는가’가 처방의 기준이 되는 상황이 생긴다”고 지적했습니다.
권혁상 대한당뇨병학회 학술이사(여의도성모병원 내분비내과 교수)도 “여러 주요 임상 연구들을 통해 SGLT2 억제제와 GLP-1 제제가 심부전·만성 콩팥질환자에게 꼭 필요한 약제가 되었고, 체중 감량 효과까지 입증되면서 2형 당뇨병은 완치의 영역까지 넘보는 만성질환이 됐다”면서 “이제는 충분한 임상 근거를 갖춘 이들 치료제를 당뇨병 환자에게 초기부터 적극적으로 적용해야 할 시점”이라고 말했고요.
전문가들은 1차 사용 약제 기준을 유연하게 적용하고 당뇨병 환자의 동반질환에 따라 효과가 입증된 최신 치료제도 적극적으로 쓸 수 있게 건강보험 급여 기준이 바뀌어야 한다고 제언했습니다. 실제 당뇨병을 앓고 있는 환자들도 같은 의견을 보였고요. 같은 성분의 비만 치료제는 비만이나 과체중이 아닌 사람도 쉽게 처방받아 쓰고 있는데, 정작 치료를 위해 약이 필요한 당뇨병 환자들에겐 건강보험 적용이 까다로운 게 현실이니까요.
염동식 당뇨와건강 환우회 회장은 “특히 GLP-1 제제는 오남용 우려 등을 이유로 별도의 까다로운 급여 기준이 적용돼 정작 당뇨병 환자들이 혜택을 받지 못하고 있다”며 “급여 기준 완화를 통해 꼭 필요한 환자들이 실질적인 혜택을 받을 수 있기를 바란다”고 말했습니다.
“교육 기관·교재 대량 배포한 흔적 없어…쉽게 익힐 노력과는 ‘거리’‘지배층의 논리 주입 수단’ 여지…신격화 아닌 반대쪽 시선도 필요”
“기자님은 한국말 몰라서 상사에게 할 말 못하고 사나요?”
“나랏말싸미 듕귁에 달아 어린 백셩이 니르고져 홀배 이셔도 마참내 제 뜨들 시러펴디 몯할 노미 하니라…”라는 ‘어제서문’ 언해(한글 번역본)의 문구와 관련해 강명관 부산대 명예교수(68)가 대뜸 던진 말이다. ‘어제서문’은 세종대왕이 한글을 창제한 의도를 밝힌 문장이다.
강 교수는 원문과 당시 상황을 고려하면 이 문구는 ‘백성들이 당시 관부(관청)나 고을 수령에 대해 원통하고 억울한 바(니르고져 홀배)가 있으나 글을 몰라 항변하지(제 뜨들 시러펴디) 못한다’라고 해석하는 게 타당하다고 했다. 그러면서 “그들이 억울함을 가슴에 묻어야 했던 이유가 단지 ‘글을 몰라서’였겠느냐”며 “‘수령을 상대로 송사를 했다가 경을 칠까봐’이지 않았겠냐”고 했다.
그가 최근 펴낸 <한글, 불편한 진실>(푸른역사)엔 이런 문제의식이 담겼다. 부산대에서 한문학을 가르친 그는 역사적 위인의 허상을 고발하거나 노비 등 민초 입장에서 역사를 재발견하는 저작을 이어왔다. 이번에 그가 시비를 건 대상은 이순신 장군과 더불어 한국의 2대 위인으로 꼽히는 세종대왕과 그의 최대 발명품으로 언급되는 한글, 이 두 ‘성역’이었다. “세종대왕의 위대함이나, 한글의 우수성에 시비를 거는 건 아닙니다. 다만 신격화가 아닌 그대로의 모습을 보기 위해선 반대쪽에서 바라보는 사람도 필요하다고 생각해요.”
우선 그는 ‘어제서문’이 나오기 직전 세종대왕이 ‘부민고소법’을 폐지한 사실을 언급한다. “부민고소법은 지역민이 고을 수령의 잘못을 중앙정부에 바로 일러바칠 수 있게 한 제도였어요. 고소인을 처벌하지 않는다는 걸 명문화한 일종의 ‘공익신고자 보호법’이기도 했죠. 그래서 이 법은 당시 기득권층엔 눈엣가시였어요. 그들의 성화에 결국 세종은 이 법을 폐지했고, 아예 고소를 금지하는 법을 새로 만들었어요. 그 직후 ‘억울함을 호소할 수 있게 글을 만들어주겠다’고 한 셈이죠.”
‘어제서문’의 마지막 문구, 즉 ‘모든 이가 쉽게 익혀 날마다 쓰는 데(일용) 편하게 하려고 할 따름’이라는 부분에도 딴지를 걸었다. “글자는 만들었지만 쉽게 익힐 수 있게 한 노력의 흔적은 찾기 어렵다”고 했다. “한글 교육 기관이나 교사, 한글 서식 등을 마련해주거나 배포했다는 기록은 없다”며 “‘한글 사용 설명서’인 ‘해례본’도 대량 제작하거나 배포된 흔적은 발견되지 않는다”고 했다.
“당시 조선 인구의 절반은 노비와 농민이었어요. 주인이 시킨 일 하랴, 신공(노비가 주인에게 바치던 공물)이나 세금을 내고도 먹을 걸 남기려고 온종일 농사까지 지으랴… 이들이 한가롭게 글을 읽거나 쓸 시간이 있었을까요? 당시 붓, 먹, 종이나 특히 책은 상상할 수 없을 정도로 비싼 물건들이었어요.”
그래서 정작 한글을 ‘일용’한 건 백성이 아닌 지배 계층이었다고 했다. 한글 표기를 통해 한문의 발음을 배운 양반가의 어린 자녀, 외국어의 발음을 한글로 익힌 외교관, 한문은 배우지 못했어도 한글(언문) 덕에 서신을 주고받던 양반가 아낙 등이 표음문자인 한글의 편리성에 경탄했음을 엿볼 수 있는 기록이 존재한다고 했다.
물론 백성을 대상으로 한 경우도 있었다고 했다. 다만 ‘억울함을 풀어주기 위해서’라는 ‘어제서문’의 입장과는 거리가 있다는 게 그의 생각이다. “세종은 당시 형법이었던 ‘대명률’ 중 중한 처벌 조항을 한글로 바꿔 백성에게 알리라고 명했어요. ‘어리석은 백성이 법을 몰라 중죄를 저지를까봐 걱정된다’는 이유였죠. 이는 동시에 ‘가혹한 형벌에 공포심을 갖게 해 자발적 복종을 유도하기 위한 것’이었다고도 생각합니다.”
세종이 한글 창제 과정에서 ‘<삼강행실도> 같은 책을 한글로 번역해 백성들이 보도록 하면 얼마나 좋겠냐’고 말한 것도 같은 맥락이라고 생각한다고 했다. “<삼강행실도>는 아내가 남편에게, 자식이 부모에게, 신하가 왕에게 지켜야 할 도리를 각각 110편에 걸쳐 기술한 책이에요. ‘남편이 죽으면 아내가 따라 죽는 것’ ‘부모가 아프면 자식이 손가락을 잘라 공양하는 것’ 등을 미덕으로 제시하죠. 가부장 질서 등 위계에 따른 복종을 백성들에게 내재화하는 것, 그게 ‘훈민’의 실체 중 하나라고 봐요.”
그래서 그는 훈민정음, 즉 ‘백성을 가르치는 올바른 소리’라는 뜻은 ‘지배층의 논리를 피지배층에게 주입하는 데 효과적인 소리’라고 볼 여지도 있다고 했다.
강 교수는 오늘날도 크게 다르지 않은 것 같다고 했다.
“기자님도 회사의 위계에 순응하잖아요. 국민은 지배 체제에 순응하죠. 다 ‘교육’의 결과 아닌가요? 지배 논리를 피지배자에게 내재화하는 ‘의무교육’ 과정의 효과라고 볼 수 있지 않을까요?”
역사가 ‘신화’로 둔갑하는 것도 이와 관련이 있다고 했다. “사실 서로 아무 상관 없는 기자님과 저를 ‘우리’로 묶으려면 공유할 게 필요해요. 바로 ‘역사’와 ‘말’이죠. 5000년간의 동일한 기억을 공유하고 같은 말과 글을 쓰는 ‘민족’이 되는 겁니다. 그 역사는 자랑스럽고 영광스러워야 해요. 부끄러운 역사는 공유하고 싶어 하지 않거든요.”
그러나 그건 ‘불편한 진실’에 눈을 감게 만든다고도 했다. “‘그렇게 해서라도 단결할 필요가 있고, 그 결과 한국이 선진국이 될 수 있었다’는 주장에 동의합니다. 그러나 선진국의 결실이 내게는 돌아오지 않는 부조리함을 ‘괜찮아. 나라가 잘살면 됐지. 나라가 곧 나니까’라며 느끼지 못하게 하는 세뇌 작용도 일으킨다고 생각해요.”
그는 “세종은 훌륭한 왕이었다”고 했다. “뛰어난 두뇌, 집현전 학자들조차 혀를 내두르던 박식함, 진정성과 열정 등은 조선의 다른 왕들에 비해 압도적이었다”고 했다. 다만 “어디까지나 지배층의 편일 수밖에 없었다”고 했다. “백성을 수탈해서 굴러가는 사회 시스템의 정점에 있는 사람의 한계였다”는 것이다.
“이런 불편한 진실도 볼 필요가 있어요. 지배를 위해 주입하는 ‘영웅 서사’가 아니라 반면교사의 ‘전범’이 되는 진짜 역사가 필요해요. 그래야 글자도 중요하지만 억울함과 부당함을 호소할 수 있는 사회 구조와 조직 분위기도 중요하다는 교훈을 얻을 수 있잖아요.”
챗GPT 같은 인공지능(AI)이 내놓은 답변의 불확실성이 어디에서 비롯하는지를 가려내는 기술을 국내 연구진이 개발했다. 질문 자체가 모호해 답하기 어려운 것인지, AI가 관련 지식을 충분히 갖고 있지 않아 판단이 흔들린 건지를 구분하는 데 성공한 것이다.
포항공대(POSTECH)는 이남훈 인공지능대학원 교수(사진)와 정진석 통합과정 연구원, 송민경·정현지 석사과정 연구원이 거대언어모델(LLM) 예측에 담긴 불확실성을 원인별로 구분해 측정하는 방법을 개발했다고 1일 밝혔다.
연구진에 따르면, 챗GPT 같은 거대언어모델은 몇개 예시만으로 새로운 작업을 수행하는 ‘맥락 내 학습’(In-Context Learning) 능력을 갖추고 있다. 하지만 같은 질문에도 답변이 달라지거나 틀린 정보를 사실처럼 제시하는 이른바 ‘환각’(Hallucination) 현상을 보이기도 한다. AI 답변을 얼마나 신뢰할 수 있는지가 중요한 과제로 떠오른 이유다.

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